1-8月龄儿童健康检查记录表

姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 随访日期 体 重/kg 身 长/cm 头 围/cm 面 色 满 月 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他1 未见异常 23月龄 上 中 下 上 中 下 1红润2黄染3其他1 未见异常 26月龄 上 中 下 上 中 下 8月龄 上 中 下 上 中 下 1红润2其他 1红润2其他 1未见异常 21未见异常 2皮 肤 异常1 闭合 2未闭 异常1 闭合 2未闭 异常1 闭合 2未闭 异常1 闭合 2未闭 前囟 cm× cm× cm× cm× cm 1有 2无 cm 1有 2无 cm 颈部包块 cm 1有 2无 —— 1未见异常 21未见异常 21未见异常 21未见异常 2眼 睛 异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2耳 听 力 口 腔 胸 部 腹 部 脐 部 异常 1异常1 异常1 异常1 落 1未见异常 2异常 —— —— 未见异常 2未见异常 2未见异常 2未脱 2脱异常 1异常1 异常1 异常1 异常 1未见异常 2异常1 无 2夜惊 3多汗 4烦1无2颅骨软化 —— 未见异常 2未见异常 2未见异常 2未见异常2异常1 通过2未通异常 —— 过 出牙数 出牙数 （颗） 1未见异常 2（颗）1未见异常 2异常1 未见异常 2异常1 未见异常 2异常 异常 —— —— 1未见异常 2异常1 无 2夜惊 3无多汗 4肋烦1 2串珠 3肋软骨沟4鸡胸 5 21手足镯未见异常异常 g/L 小时/日 IU/日 1.发音少，不会笑出声 2.不会伸手抓物 3.紧握拳松不开 4.不能扶坐 体 格 检 查四 肢 可疑佝偻病症状 可疑佝偻病体征 1未见异常 2异常1 无 2夜惊 3多汗 4肋烦1无 2串珠 3肋软骨沟4鸡胸 5 21手足镯未见异常异常 g/L 小时 —— 肛门/外生1未见异常 21未见异常 2殖器 异常 血红蛋白异常 —— —— 值 小时/ 小时户外活动服用维生素D 日 IU/日 /日 IU/日 1.对很大声音没有反应 /日 IU/日 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟人 3双手间不会传递玩具 4.不会独坐 发育评估 ------- 2.逗引时不发音或不会微笑 3.不注视人脸，不追视移动人或物品 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其他 转诊建议 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其他 1无2有 原因： 机构及科室： 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 指导 下次随访日期 随访医生签名 1

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