手术医生资格准入审批表

手术医生资格准入审批表

姓名 专业职称 及获取时间 专业职称： 获取时间： 年 月 个人申请 签名： 日期： 具备：1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 手术资格 申请：1级□ 2级□ 3级□ 4级□ 手术资格 是否破格越级：是□ 否□ 破格越级理由： 已获得手术 级别和拟申 请手术级别 科室评审意见 科主任签名： 日期： 医务科 审核意见 主管院领导 审批意见 医务科主任签名： 日期： 院领导签名： 日期： 科室 学历及取得时间 是否在本院注册 是□ 否□ 备注：此表一式两份，一份科室存档，一份医务科留存。

人民医院手术分级授权申请表

科室： 姓 名 性 别 学 位 出生年月 取得职称时间 进院时间 职 称 取得学位时间 目前已授权手术级别：□未授权 □一类 □二类 □三类 □四类 申请授权手术级别： □一类 □二类 □三类 □四类 本人手术能力自评： 备注：填写《完成准入规定手术情况汇总表》附后 申请人签字： 申请日期： 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 科学技术管理委员会评估意见： 委员会主任签名： 评估日期： 分管院长审批意见： 同意授权手术级别：□不具备手术能力 □一类 □二类 □三类 □四类 分管院长签名： 医院盖章： 审批日期：

手术完成情况汇总表

科室：

手术名称 本人声明上述信息准确、真实。 申请人签字： 申请日期：

指标数 完成数 病案号

人民医院

新技术项目手术或重大手术审批表

是否新开展项目： 科别： 姓名： 住址： 简要病历： 床号： 性别： 职业： 住院号： 年龄：

主要辅助检查： 诊断及依据： 科内或院内会诊意见： 手术名称： 术中可能出现意外及抢救措施： 手术者： 手术日期： 手术申请者： 科主任签字： 医务科意见： 此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。