工伤赔付劳动仲裁申请书

来源：世旅网

　　申请人：______________，女，汉族，1_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。

　　被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。

　　法定代表人：______________职务：______________

　　请求事项：_________________(根据自身情况如实填写)

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

　　二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共455.15元，其中：_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费243.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

　　以上二项合计：______________元。(此为举例)

　　事实与理由：_________________(根据实际情况陈述)

　　此致

　　大连市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：______________(签名)

　　年月日

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