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工伤赔付劳动仲裁申请书

来源:世旅网

  申请人:______________,女,汉族,1_______________年__________月__________日出生,,现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话:________________。

  被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________区_______________路_______________号。电话:______________。

  法定代表人:______________职务:______________

  请求事项:_________________(根据自身情况如实填写)

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共455.15元,其中:_________________1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;2休息日加班费243.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。

  以上二项合计:______________元。(此为举例)

  事实与理由:_________________(根据实际情况陈述)

  此致

  大连市劳动争议仲裁委员会

  申请人:______________(签名)

  年     月     日

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