____交警队：
(当事人姓名)___，性别__，年龄____，身份证号________________，联系电话__________，住址或单位________________
于____年____月___日___时___分，在____________发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
请 求 事 项
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3.......................................................
申请人____
年___月___日___
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